Контакт-центр:
Бесплатная выдача ТСР:
Комплектующие для протезов:
После односторонней ампутации нижней конечности основное внимание специалистов закономерно сосредотачивается на состоянии культи, конструкции гильзы, подборе компонентов протеза и обучении ходьбе. В то же время противоположная, анатомически сохраненная конечность становится ключевой опорой во время стояния, переноса веса и передвижения.
В этой статье для нее будем использовать термины «интактная» или «контралатеральная конечность». Они точнее определения «здоровая», поскольку анатомически сохраненная нога также может иметь деформации стопы, болевой синдром, нейропатию, сосудистые нарушения или последствия предыдущих травм.
Современный клинический подход предусматривает оценку не только протезированной, но и интактной стороны. Индивидуальная стелька в обуви на противоположной конечности может быть одним из инструментов управления локальной нагрузкой и механикой стопы. Однако ее не следует рассматривать как универсальное средство нормализации походки или замену правильной настройки протеза.
Ходьба с протезом требует перераспределения функций между двумя сторонами. Из-за ограничения активного отталкивания, подвижности или сенсорной обратной связи со стороны протеза пациент нередко дольше и увереннее опирается на интактную ногу.
Исследование с участием военнослужащих с односторонней транстибиальной и трансфеморальной ампутацией показало увеличение средней и пиковой скорости нагружения интактной конечности по сравнению с людьми без ампутации. Наиболее устойчивые различия наблюдались в группе с трансфеморальной ампутацией, в том числе после двух лет использования протеза (Pruziner et al., 2014).
В другой работе у молодых пациентов, недавно начавших ходить с первым протезом, пиковая расчетная контактная сила в медиальном отделе колена интактной ноги составляла 184% массы тела против 157% в контрольной группе. Максимальная скорость нарастания этой силы также была выше — 2469 против 1985% массы тела в секунду (Miller et al., 2017).
При этом нагрузка не одинакова у всех пациентов. На нее влияют:
уровень и причина ампутации;
конструкция и настройка протеза;
тип протезной стопы и коленного узла;
скорость передвижения;
сила мышц и контроль равновесия;
наличие боли и опыт использования протеза;
компенсаторные движения и характеристики обуви на интактной ноге.
Исследование походки 82 людей с транстибиальной, трансфеморальной ампутацией и экзартикуляцией в тазобедренном суставе показало, что с повышением уровня ампутации увеличиваются асимметрия продолжительности опоры и отдельные показатели нагрузки на контралатеральную конечность. Дополнительным фактором стал вольтинг — преждевременный подъем на носок интактной ноги для обеспечения клиренса протеза во время переноса (Pröbsting et al., 2025).
Таким образом, интактная нога не просто «работает за двоих». Она функционирует в измененной системе, в которой протез, культя, стопа сохраненной конечности, обувь, таз и туловище взаимодействуют между собой.
Стопа является первым анатомическим звеном, которое контактирует с опорной поверхностью. Именно через нее передаются силы реакции опоры, формируется траектория центра давления и происходит переход от принятия нагрузки к отталкиванию.
Если на интактной стопе есть болезненная зона, деформация, ограничение подвижности или нестабильность, пациент может неосознанно изменять:
место первоначального контакта;
продолжительность опоры;
направление переноса центра давления;
длину шага и скорость ходьбы;
положение голени;
движения колена, таза и туловища.
Например, чрезмерная эверсия заднего отдела стопы может сопровождаться изменениями ротации большеберцовой кости. Локальная боль под головками плюсневых костей или пяткой способна вызвать избегание нагрузки и формирование дополнительной асимметрии. Ограниченное тыльное сгибание голеностопного сустава может усиливать ранний отрыв пятки или компенсаторный подъем на носок.
Это не означает, что любое отклонение положения стопы необходимо механически «исправлять». Клиническое значение имеет не сама форма стопы, а ее связь с симптомами, стабильностью, распределением давления и функциональной задачей пациента.
Термин «эргономика» чаще используют для описания взаимодействия человека с рабочей средой или оборудованием. В контексте протезирования его целесообразно понимать как согласование системы «интактная стопа — стелька — обувь — протез — паттерн ходьбы».
Такое согласование должно обеспечивать:
комфортный контакт стопы с опорой;
отсутствие локальных участков чрезмерного давления;
достаточную устойчивость и сохранение функциональной подвижности;
возможность длительной ходьбы без нарастания боли;
отсутствие нежелательного изменения высоты и положения таза.
Поэтому эффективность стельки нельзя оценивать только по ее форме или ощущениям во время примерки. Важно проверить, как она работает в привычной обуви вместе с протезом во время реальной ходьбы.
Стелька изменяет условия контакта между стопой и обувью. В зависимости от конструкции, геометрии и материалов она может увеличивать площадь контакта, перераспределять давление и влиять на движения дистальных сегментов конечности.
В англоязычных научных публикациях для ортопедических стелек преимущественно используют термин foot orthoses. Систематический обзор исследований ходьбы показал, что такие изделия могут уменьшать пиковую эверсию заднего отдела стопы и внутреннюю ротацию большеберцовой кости. При этом величина эффекта была небольшой, а исследования проводились преимущественно среди людей без ампутации (Mills et al., 2010).
Более новый систематический обзор также показал, что влияние стелек зависит от задачи, конструкции изделия и особенностей пациента. Наиболее последовательные изменения регистрировались в стопе и голеностопном суставе. Влияние на проксимальные сегменты — колено, тазобедренный сустав и таз — было менее однозначным (Moisan et al., 2022).
Таким образом, индивидуальная стелька на интактной конечности потенциально может эффективно выполнять несколько задач.
Контурированная поверхность увеличивает площадь контакта стопы с опорой, благодаря чему нагрузка может распределяться между большим количеством участков.
В метаанализе исследований пациентов с механической метатарзалгией индивидуально изготовленные стельки способствовали снижению давления под центральными головками плюсневых костей по сравнению с отсутствием стелек. Эти результаты нельзя напрямую переносить на всех людей с ампутацией, однако они подтверждают способность правильно сконструированной стельки управлять локальной плантарной нагрузкой (Ruiz-Ramos et al., 2024).
Свойства материала влияют на то, как стопа принимает нагрузку. Систематический обзор лабораторных исследований показал, что полиуретан, полиэтилен и EVA могут снижать пиковое давление в разных участках стопы (Gerrard et al., 2020).
Толщина стельки или дополнительный подъем могут использоваться для коррекции функционально значимой разницы высоты. Однако такое решение должно приниматься только после проверки длины протеза, положения таза и особенностей обуви.
Даже несколько миллиметров дополнительного материала изменяют эффективную высоту интактной стороны. Поэтому неконтролируемая установка стельки может не уменьшить, а усилить асимметрию.
Снижение локального давления, поддержка сводов и соответствующая амортизация могут сделать контакт стопы с обувью более комфортным. Однако комфорт является индивидуальным показателем и не всегда означает улучшение кинематики или снижение нагрузки на коленный сустав.
Стельку целесообразно рассматривать, если во время обследования выявлена конкретная проблема или функциональная цель:
боль в стопе или голеностопном суставе;
локальные зоны чрезмерного давления, мозоли, натоптыши или повторное покраснение;
деформация стопы или нестабильность во время опоры;
клинически значимая чрезмерная пронация или супинация;
ограничение подвижности голеностопного сустава;
резкое или неравномерное изнашивание обуви;
плохая переносимость длительного стояния или ходьбы;
подтвержденная функциональная разница высоты;
необходимость разгрузки определенного участка стопы.
Отдельного внимания требуют пациенты с сахарным диабетом, периферической нейропатией или сосудистыми нарушениями. В этой группе анатомически сохраненную конечность не следует считать полностью здоровой без проверки чувствительности, кровоснабжения и состояния кожи.
Современный клинический протокол VA/DoD рекомендует оценивать контралатеральную стопу и конечность на всех этапах реабилитации после ампутации. Он также предусматривает назначение соответствующей обуви и стелек по результатам оценки, а не только на основании самого факта ампутации (VA/DoD Clinical Practice Guideline, 2024).
Индивидуальное изготовление позволяет адаптировать геометрию, материалы и зоны коррекции к конкретной стопе и клинической задаче. Особенно это важно при деформациях, значительной асимметрии, локальных перегрузках или необходимости точного изменения высоты.
В то же время научные обзоры не подтверждают универсального преимущества индивидуальных стелек над качественными серийными изделиями для всех состояний. При отдельных видах боли клинические результаты могут быть похожими (Tran & Spry, 2019).
Таким образом, аргументом в пользу индивидуальной стельки должно быть не ее название, а возможность точнее реализовать определенную клиническую цель и проверить результат.
Индивидуальные стельки Vitamed являются практичным решением для специалистов и пациентов, которым необходима индивидуальная поддержка интактной стопы во время реабилитации и активного использования протеза. Изделие проектируют с учетом анатомии стопы, распределения нагрузки, обуви и двигательной активности человека.
Vitamed — современное производство с итальянским оборудованием Sensor Medica, цифровой диагностикой стоп и CAD/CAM-моделированием. В зависимости от потребностей стельки изготавливают из EVA-материала или из термопластичного полиуретана (TPU) методом 3D-печати, индивидуально подбирая геометрию, жесткость и амортизационные свойства.
Для пациента с односторонней ампутацией стельку на противоположной анатомически сохраненной конечности согласовывают с настройкой протеза, обувью и программой реабилитации. После изготовления повторно оценивают комфорт, состояние кожи и ходьбу в протезе.
Результат необходимо оценивать не только сразу после изготовления, но и после периода адаптации. К основным критериям относятся:
уменьшение боли и отсутствие новых участков покраснения;
снижение локального давления;
улучшение комфорта в обуви;
увеличение дистанции или продолжительности ходьбы без симптомов;
более стабильная опора без ухудшения паттерна ходьбы;
отсутствие нежелательного изменения положения таза;
сохранение стельки в правильном положении.
Пациент должен получить рекомендации по постепенной адаптации и ежедневному осмотру стопы. При появлении боли, онемения, устойчивого покраснения, волдырей или натертостей использование изделия необходимо прекратить до повторного осмотра.
Повторная оценка необходима после изменения протеза, обуви, массы тела, уровня активности или состояния интактной конечности.
Научные данные достаточно убедительно показывают, что после односторонней ампутации механика ходьбы и нагрузка на интактную конечность часто изменяются. Также доказано, что индивидуальные ортопедические стельки способны влиять на плантарное давление и отдельные показатели механики стопы и голеностопного сустава.
Связь между ампутацией, асимметрией нагрузки и долгосрочными изменениями суставов сложна. На нее влияют возраст, масса тела, причина ампутации, предыдущие травмы, физическая активность, качество протезирования и реабилитации. Поэтому индивидуальная стелька должна быть частью персонализированного клинического решения, а не стандартным дополнением к каждому протезу.
Интактная конечность требует системного внимания с начала реабилитации и на протяжении всего периода использования протеза.
Индивидуальную стельку целесообразно рассматривать, если обследование выявило локальную перегрузку, боль, деформацию, нестабильность или другую проблему, на которую можно повлиять через изменение контакта стопы с обувью.
Оптимальный алгоритм включает:
Оценку интактной стопы и всей конечности.
Анализ ходьбы вместе с протезом.
Проверку настройки протеза и обуви.
Определение конкретной цели применения стельки.
Изготовление или подбор стельки соответствующей конструкции.
Повторную оценку комфорта, состояния кожи и биомеханики.
Основная цель заключается не в достижении абстрактной «идеальной симметрии», а в создании более безопасной, устойчивой и комфортной опоры без формирования новых компенсаторных механизмов.