Після однобічної ампутації нижньої кінцівки основна увага фахівців закономірно зосереджується на стані кукси, конструкції гільзи, підборі компонентів протеза та навчанні ходьбі. Водночас протилежна, анатомічно збережена кінцівка стає ключовою опорою під час стояння, перенесення ваги й пересування.

У цій статті для неї використовуватимемо терміни «інтактна» або «контралатеральна кінцівка». Вони точніші за визначення «здорова», адже анатомічно збережена нога також може мати деформації стопи, больовий синдром, нейропатію, судинні порушення або наслідки попередніх травм.

Сучасний клінічний підхід передбачає оцінювання не лише протезованої, а й інтактної сторони. Індивідуальна устілка у взутті на протилежній кінцівці може бути одним з інструментів керування локальним навантаженням і механікою стопи. Однак її не слід розглядати як універсальний засіб нормалізації ходи або заміну правильного налаштування протеза.

Що відбувається з інтактною кінцівкою після ампутації

Ходьба з протезом потребує перерозподілу функцій між двома сторонами. Через обмеження активного відштовхування, рухливості або сенсорного зворотного зв’язку з боку протеза пацієнт нерідко довше й упевненіше спирається на інтактну ногу.

Дослідження за участю військовослужбовців з однобічною транстибіальною і трансфеморальною ампутацією показало збільшення середньої та пікової швидкості навантаження інтактної кінцівки порівняно з людьми без ампутації. Найстійкіші відмінності спостерігалися у групі з трансфеморальною ампутацією, зокрема й після двох років користування протезом (Pruziner et al., 2014).

В іншій роботі в молодих пацієнтів, які нещодавно почали ходити з першим протезом, пікова розрахункова контактна сила в медіальному відділі коліна інтактної ноги становила 184% маси тіла проти 157% у контрольній групі. Максимальна швидкість наростання цієї сили також була вищою ー 2469 проти 1985% маси тіла за секунду (Miller et al., 2017).

Водночас навантаження не є однаковим у всіх пацієнтів. На нього впливають:

• рівень і причина ампутації;
• конструкція та налаштування протеза;
• тип протезної стопи й колінного вузла;
• швидкість пересування;
• сила м’язів і контроль рівноваги;
• наявність болю та досвід користування протезом;
• компенсаторні рухи й характеристики взуття на інтактній нозі.

Дослідження ходи 82 людей із транстибіальною, трансфеморальною ампутацією та екзартикуляцією в кульшовому суглобі показало, що з підвищенням рівня ампутації збільшуються асиметрія тривалості опори й окремі показники навантаження контралатеральної кінцівки. Додатковим фактором став вольтинг ー передчасне піднімання на носок інтактної ноги для забезпечення кліренсу протеза під час перенесення (Pröbsting et al., 2025).

Отже, інтактна нога не просто «працює за дві». Вона функціонує в зміненій системі, у якій протез, кукса, стопа збереженої кінцівки, взуття, таз і тулуб взаємодіють між собою.

Чому стан інтактної стопи має значення

Стопа є першою анатомічною ланкою, яка контактує з опорною поверхнею. Саме через неї передаються сили реакції опори, формується траєкторія центра тиску та відбувається перехід від прийняття навантаження до відштовхування.

Якщо на інтактній стопі є болюча зона, деформація, обмеження рухливості або нестабільність, пацієнт може несвідомо змінювати:

• місце початкового контакту;
• тривалість опори;
• напрям перенесення центра тиску;
• довжину кроку та швидкість ходьби;
• положення гомілки;
• рухи коліна, таза й тулуба.

Наприклад, надмірна еверсія заднього відділу стопи може супроводжуватися змінами ротації великогомілкової кістки. Локальний біль під головками плеснових кісток або п’ятою здатен спричинити уникнення навантаження та формування додаткової асиметрії. Обмежене тильне згинання гомілковостопного суглоба може посилювати ранній відрив п’яти або компенсаторне піднімання на носок.

Це не означає, що будь-яке відхилення положення стопи потрібно механічно «виправляти». Клінічне значення має не сама форма стопи, а її зв’язок із симптомами, стабільністю, розподілом тиску та функціональним завданням пацієнта.

Що означає ергономіка ходьби в цьому контексті

Термін «ергономіка» частіше використовують для опису взаємодії людини з робочим середовищем або обладнанням. У контексті протезування його доцільно розуміти як узгодження системи «інтактна стопа ー устілка ー взуття ー протез ー патерн ходьби».

Таке узгодження має забезпечувати:

• комфортний контакт стопи з опорою;
• відсутність локальних ділянок надмірного тиску;
• достатню стійкість і збереження функціональної рухливості;
• можливість тривалої ходьби без наростання болю;
• відсутність небажаної зміни висоти та положення таза.

Тому ефективність устілки не можна оцінювати лише за її формою або відчуттям під час примірювання. Важливо перевірити, як вона працює у звичному взутті разом із протезом під час реальної ходьби.

Як індивідуальна устілка може впливати на біомеханіку

Устілка змінює умови контакту між стопою і взуттям. Залежно від конструкції, геометрії та матеріалів вона може збільшувати площу контакту, перерозподіляти тиск і впливати на рухи дистальних сегментів кінцівки.

В англомовних наукових публікаціях для ортопедичних устілок переважно використовують термін foot orthoses. Систематичний огляд досліджень ходьби показав, що такі вироби можуть зменшувати пікову еверсію заднього відділу стопи та внутрішню ротацію великогомілкової кістки. Водночас величина ефекту була невеликою, а дослідження проводили переважно серед людей без ампутації (Mills et al., 2010).

Новіший систематичний огляд також засвідчив, що вплив устілок залежить від завдання, конструкції виробу й особливостей пацієнта. Найпослідовніші зміни реєструвалися у стопі та гомілковостопному суглобі. Вплив на проксимальні сегменти ー коліно, кульшовий суглоб і таз ー був менш однозначним (Moisan et al., 2022).

Отже, індивідуальна устілка на інтактній кінцівці потенційно може ефективно виконувати кілька завдань.

Перерозподіляти плантарний тиск

Контурована поверхня збільшує площу контакту стопи з опорою, завдяки чому навантаження може розподілятися між більшою кількістю ділянок.

У метааналізі досліджень пацієнтів із механічною метатарзалгією індивідуально виготовлені устілки сприяли зниженню тиску під центральними головками плеснових кісток порівняно з відсутністю устілок. Ці результати не можна безпосередньо переносити на всіх людей з ампутацією, але вони підтверджують здатність правильно сконструйованої устілки керувати локальним плантарним навантаженням (Ruiz-Ramos et al., 2024).

Амортизувати пікове навантаження

Властивості матеріалу впливають на те, як стопа приймає навантаження. Систематичний огляд лабораторних досліджень показав, що поліуретан, поліетилен і EVA можуть знижувати піковий тиск у різних ділянках стопи (Gerrard et al., 2020).

Компенсувати підтверджену різницю висоти

Товщина устілки або додатковий підйом можуть використовуватися для корекції функціонально значущої різниці висоти. Але таке рішення має прийматися лише після перевірки довжини протеза, положення таза й особливостей взуття.

Навіть кілька міліметрів додаткового матеріалу змінюють ефективну висоту інтактної сторони. Тому неконтрольоване встановлення устілки може не зменшити, а посилити асиметрію.

Підвищувати комфорт опори

Зменшення локального тиску, підтримка склепінь і відповідна амортизація можуть зробити контакт стопи з взуттям комфортнішим. Проте комфорт є індивідуальним показником і не завжди означає покращення кінематики або зниження навантаження на колінний суглоб.

Чи потрібна індивідуальна устілка кожному пацієнту

Устілку доцільно розглядати, якщо під час обстеження виявлено конкретну проблему або функціональну мету:

• біль у стопі чи гомілковостопному суглобі;
• локальні зони надмірного тиску, мозолі, натоптиші або повторне почервоніння;
• деформацію стопи чи нестабільність під час опори;
• клінічно значущу надмірну пронацію або супінацію;
• обмеження рухливості гомілковостопного суглоба;
• різке або нерівномірне стирання взуття;
• погану переносимість тривалого стояння чи ходьби;
• підтверджену функціональну різницю висоти;
• потребу в розвантаженні певної ділянки стопи.

Окремої уваги потребують пацієнти з цукровим діабетом, периферичною нейропатією або судинними порушеннями. У цій групі анатомічно збережену кінцівку не слід вважати повністю здоровою без перевірки чутливості, кровопостачання та стану шкіри.

Сучасний клінічний протокол VA/DoD рекомендує оцінювати контралатеральну стопу й кінцівку протягом усіх етапів реабілітації після ампутації. Він також передбачає призначення відповідного взуття та устілок за результатами оцінювання, а не лише на підставі самого факту ампутації (VA/DoD Clinical Practice Guideline, 2024).

Індивідуальна чи серійна устілка

Індивідуальне виготовлення дає змогу адаптувати геометрію, матеріали й зони корекції до конкретної стопи та клінічного завдання. Особливо це важливо при деформаціях, значній асиметрії, локальних перевантаженнях або потребі в точній зміні висоти.

Водночас наукові огляди не підтверджують універсальної переваги індивідуальних устілок над якісними серійними виробами для всіх станів. Для окремих видів болю клінічні результати можуть бути подібними (Tran & Spry, 2019).

Отже, аргументом на користь індивідуальної устілки має бути не її назва, а можливість точніше реалізувати визначену клінічну мету та перевірити результат.

Індивідуальні ортопедичні устілку Vitamed 

Індивідуальні устілки Vitamed є вдалим практичним рішенням для фахівців і пацієнтів, яким потрібна індивідуальна підтримка інтактної стопи під час реабілітації та активного користування протезом. Виріб проєктують з урахуванням анатомії стопи, розподілу навантаження, взуття та рухової активності людини.

Vitamed ー сучасне виробництво з італійським обладнанням Sensor Medica, цифровою діагностикою стоп і CAD/CAM-моделюванням. Залежно від потреб устілки виготовляють з EVA-матеріалу або з термопластичного поліуретану (TPU) методом 3D-друку, індивідуально добираючи геометрію, жорсткість та амортизаційні властивості.

Для пацієнта з однобічною ампутацією устілку на протилежній анатомічно збереженій кінцівці узгоджують із налаштуванням протеза, взуттям і програмою реабілітації. Після виготовлення повторно оцінюють комфорт, стан шкіри та ходьбу в протезі.

Як оцінювати ефективність

Результат потрібно оцінювати не лише одразу після виготовлення, а й після періоду адаптації. До основних критеріїв належать:

• зменшення болю та відсутність нових ділянок почервоніння;
• зменшення локального тиску;
• покращення комфорту у взутті;
• збільшення дистанції або тривалості ходьби без симптомів;
• стабільніша опора без погіршення патерну ходьби;
• відсутність небажаної зміни положення таза;
• збереження устілки в правильному положенні.

Пацієнт має отримати рекомендації щодо поступової адаптації та щоденного огляду стопи. За появи болю, оніміння, стійкого почервоніння, пухирів або натертостей використання виробу потрібно припинити до повторного огляду.

Повторне оцінювання потрібне після зміни протеза, взуття, маси тіла, рівня активності або стану інтактної кінцівки.

Що можна стверджувати на підставі доказів

Наукові дані достатньо переконливо показують, що після однобічної ампутації механіка ходьби й навантаження інтактної кінцівки часто змінюються. Також доведено, що індивідуальні ортопедичні устілки здатні впливати на плантарний тиск і окремі показники механіки стопи та гомілковостопного суглоба.

Зв’язок між ампутацією, асиметрією навантаження та довгостроковими змінами суглобів є складним. На нього впливають вік, маса тіла, причина ампутації, попередні травми, фізична активність, якість протезування та реабілітації. Тому індивідуальна устілка повинна бути частиною персоналізованого клінічного рішення, а не стандартним додатком до кожного протеза.

Висновки для протезистів і реабілітологів

Інтактна кінцівка потребує системної уваги від початку реабілітації та протягом усього періоду користування протезом.

Індивідуальну устілку доцільно розглядати, якщо обстеження виявило локальне перевантаження, біль, деформацію, нестабільність або іншу проблему, на яку можна вплинути через зміну контакту стопи з взуттям.

Оптимальний алгоритм включає:

1. Оцінювання інтактної стопи та всієї кінцівки.
2. Аналіз ходьби разом із протезом.
3. Перевірку налаштування протеза і взуття.
4. Визначення конкретної мети застосування устілки.
5. Виготовлення або підбір устілки відповідної конструкції.
6. Повторну оцінку комфорту, стану шкіри та біомеханіки.

Основна мета полягає не в досягненні абстрактної «ідеальної симетрії», а у створенні безпечнішої, стійкішої та комфортнішої опори без формування нових компенсаторних механізмів.